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専門医インタビュー

クローン病に挑む

日比 紀文先生
北里大学 北里研究所病院
炎症性腸疾患先進治療センター(東京都港区)
センター長
北里大学大学院医療系研究科
炎症性腸疾患臨床研究講座
特任教授
日比 紀文先生
クローン病に造詣の深い医師、看護師、薬剤師、栄養士、放射線技師などがチームになり、患者さん個々の病態、ニーズに合わせたきめ細やかな治療を提供。

【略歴】
1973年3月、慶應義塾大学医学部卒業、1977年3月、慶應義塾大学大学院医学研究科博士課程修了。慶應義塾大学医学部医員・大学助手、トロント大学(マウントサイナイ病院/小児病院)免疫学教室研究助手、北里研究所病院内科医長を経て、1990年4月、慶應がんセンター診療部長 兼 慶應義塾大学助教授。1996年5月、慶應がんセンター所長 兼 慶應義塾大学教授。2002年10月、慶應義塾大学病院包括先進医療センター長を経て2004年4月より慶應義塾大学医学部 消化器内科 教授。 2013年4月、北里大学 北里研究所病院 炎症性腸疾患先進治療センター センター長 兼 北里大学大学院医療系研究科 炎症性腸疾患臨床研究講座特任教授。慶應義塾大学医学部名誉教授。
【学会】
日本消化器病学会 専門医 指導医 財団評議員、日本消化器内視鏡学会 認定専門医 指導医 学会評議員、日本消化吸収学会 評議員、日本内科学会 認定内科医、日本大腸肛門病学会 専門医 指導医 評議員、日本腫瘍学会 暫定指導医、日本消化器免疫学会 理事長、日本リンパ学会 常任理事、日本肝臓病学会、日本癌治療学会、日本癌学会、日本免疫学会、日本臨床免疫学会、American Gastroenterological Association, American College of Gastroenterology(FACG), American Association for Cancer Research, Society for Mucosal Immunology
【編集委員】
Gastroenterology (Official Journal of the American Gastroenterological Association Institute), Inflammatory Bowel Diseases (Official Journal of the Crohn's & Colitis foundation of America)
【主要研究分野】
消化管免疫(Mucosal Immunology)、炎症性腸疾患の病態、消化器における炎症からの発癌機序

東京23区屈指の緑地帯を有する閑静な住宅地のなかにある北里研究所病院の炎症性腸疾患先進治療センター センター長、日比先生にお話を伺いました。

●患者さん個々の病態、ニーズにあった個別医療を提供するとともに、アジアをリードし、世界に情報を発信する拠点病院として『炎症性腸疾患先進治療センター』を開設

2013年4月に北里研究所病院に『炎症性腸疾患先進治療センター』が開設されました。その理由をお話しください。
病院外観

北里研究所病院では、これまでも、胃腸センター・IBDセンターを組織し、潰瘍性大腸炎やクローン病などの炎症性腸疾患(IBD)の診療に力を入れていました。2013年4月、私の当院への着任と同時に、胃腸センター・IBDセンターから、IBDを専門にする組織として『炎症性腸疾患先進治療センター』を独立させました。

日比 紀文先生

その理由の1つには、「IBD患者さん個々の病態やニーズ、ライフスタイルに合わせたきめ細やかな治療を提供していきたい」という思いがあります。

私は1973年に大学を卒業して以来、IBDを専門とし、これまでの40年間、IBDの日常診療や臨床研究に加えて、腸管免疫、炎症反応の基礎研究に力を注いできました。その間、多くの患者さんを診てきましたが、クローン病という同じ病名がついていても、1人として同じクローン病患者さんはいませんでした。クローン病では、病変の部位や範囲によって病状が異なり、腹痛や下痢、発熱、全身倦怠感、血便(出血)、貧血、栄養障害などの多彩な症状を呈してきます。また、腹痛だ、下痢だと一口に言っても、患者さんによってすべて違っています。言うまでもなく、患者さん1人ひとりのライフスタイルや治療に求められるニーズは異なっています。

現在、クローン病の治療は、厚生労働省班会議と日本消化器病学会のガイドラインにより、どのように進めていくかがある程度決められています。当センターでは、それを基本としていますが、患者さん個々の病態やニーズ、ライフスタイルの違いなどを考慮したきめ細やかな対応で、1人ひとりに最適な治療法を提供していきたいと考えています。

もう1つのセンター開設理由は、「日本がアジアのIBD診療をリードしていくとともに、日本から世界に向けてIBDに関する新しい情報を発信していくための拠点施設にしたい」と考えたことです。

クローン病がアメリカのクローン先生らによってはじめて報告されたのは1932年で、以来、米国や欧州ではクローン病を含むIBDの研究に力が注がれ、治療法が大きく進歩してきました。一方、日本では、私が医師になった1970年代頃、IBDは極めてまれな疾患で、大学病院である慶應義塾大学の病院にも、クローン病は、その疑いのある患者さんがわずか1名いらっしゃるだけで、潰瘍性大腸炎の患者さんでも10名いらっしゃるかどうかでした。日本は、欧米に比べて圧倒的に患者数が少なかったこともあり、IBDに関する研究がなかなか進みませんでした。多くの医師は知識や経験が乏しく、その確定診断にすら困り、治療もスルファサラジン(サラゾピリン)と副腎皮質ホルモン(ステロイド)のみでした。

しかし、現在私は、日本のIBD研究や診療は、欧米と肩を並べるレベルに達していると自負しています。日本から情報を発信し、欧米の研究者と切磋琢磨することで、クローン病を含めたIBDの治療を最高レベルまで引き上げたいと考えているのです。

そのために、同センターは北里大学大学院の一講座(炎症性腸疾患臨床研究講座)の役割も担っており、臨床治験センターとも協力して、IBDの多施設共同研究の中心施設として日本のIBDの臨床研究を牽引していこうと思っています。すでに、大学の倫理委員会と患者さんの許可をきちんと得た上で、個々の患者さんの細かいデータファイルの収集を開始しており、近い将来、それを大学院で解析し、その結果をIBD診療、あるいは個々の患者さんの診療に活用していきます。

また、欧米人と異なる遺伝的背景や治療結果が報告されているIBDにおいて必須である、アジア諸国における国際多施設共同研究センターとしての役割も果たしていきたいと考えています。日本は、今(2011年度統計)では、医療受給者証交付件数からみると、クローン病の患者さんは3万人、潰瘍性大腸炎の患者さんは13万人を超えるまでになっており、IBDはもはや稀少疾患とは言えなくなっています。おそらくアジア諸国も日本と同じようになってくるでしょう。そのなかで当センターは、アジアのIBD診療をリードしていきたいと考えています。

●IBDを専門とする医師、看護師、薬剤師、栄養士、放射線技師などによる多職種チームが、型通り(ガイドライン)の治療の隙間を埋めて、患者さん個々にきめ細かく対応

ガイドラインを基本に、患者さん個々の病態やニーズ、ライフスタイルの違いなどを考慮したきめ細やかな対応について、具体的に教えてください。
日比 紀文先生

クローン病の治療として、欧米では、炎症反応の抑制をめざして、ステロイドが使用されていましたが、日本では、ステロイドはあまり使われず、主に腸管の安静に加えて腸管腔から抗原を取り除くことが炎症反応の抑制、症状の改善の鍵になるということから"成分栄養療法" が行われていました。

やがて、日本でも、一部の施設でステロイドが使用されるようになってきました。しかし、ステロイドは大量・長期投与によりさまざまな副作用が現れることから、寛解導入には適していますが、寛解導入後は漸減中止しなければならず、寛解維持には適していません。そのため、寛解維持として成分栄養療法をベースに、症状が悪化すれば、患者さんに入院してもらい、ステロイドで炎症を抑え込み、なんとか寛解に持ち込んで退院にこぎつけるという状況でした。

成分栄養療法は副作用もほとんどなく、炎症反応の抑制、症状の改善には非常に有効ですが、患者さんの日常生活や食生活が制限されてしまいます。クローン病の患者さんは、20~40代の比較的若い、現役世代の方が多いため、厳格な成分栄養療法を長期に続けることは困難でした。こうしたことから、病勢をうまくコントロールできず、再燃して再び入院するケースが少なからず有りました。なかには、内科治療で対応できない重篤な腸管合併症(腸閉塞、穿孔、瘻孔、膿瘍など)や肛門病変(痔瘻や肛門周囲膿瘍など)を繰り返し併発し、そのたびに手術を受ける患者さんもいらっしゃいました。

このようななか、炎症反応を抑制する薬剤として5-アミノサリチル酸(5-ASA)製剤や免疫調節剤が開発され、クローン病に使用されるようになりました。これら薬剤と、従来からのステロイド療法や成分栄養療法をうまく組み合わせて、炎症反応や免疫異常をコントロールするさまざまな工夫がなされるようになってきました。例えば、成分栄養療法を行いながら、5-ASA製剤やステロイド、免疫調節剤で寛解導入した後、5-ASA製剤、あるいは免疫調節剤と食事療法の一部に必要に応じて成分栄養療法を取り入れながら寛解維持するといった具合です。しかし、ステロイドによる副作用のリスクや、成分栄養療法による日常生活の制限からは逃れられない状況でした。

1998年に、アメリカで、クローン病に対して抗TNFα抗体製剤が使用されるようになり、劇的な効果が示されました。抗TNFα抗体製剤により速やかな寛解導入が得られ、それを繰り返し投与することにより寛解維持できるというものでした。また、腸管皮膚瘻などの外瘻の閉鎖効果も得られるとのことでした。日本でも、2002年からクローン病に対して抗TNFα抗体製剤が使用できるようになり、アメリカ同様に高い治療効果が示され、多くの患者さんが寛解導入、寛解維持が得られ、一部の患者さんは、重篤な腸管合併症や肛門病変をきたすこともなく、普通に食事ができる、あたりまえの日常生活を送れるようになりました。かつては病勢の悪化や重篤な合併症により入退院を繰り返している方も多くいましたが、今では外来治療のみで症状をコントロールでき、入院治療が必要になることが減ってきています。

抗TNFα抗体製剤は結核やウィルス感染などを悪くする可能性や、長期使用での副作用の可能性など注意が必要ですが、その登場により、炎症反応を抑制するだけでなく、免疫反応をコントロールする時代となり、クローン病治療に大きなパラダイムシフトが起こったといっても過言ではありません。クローン病に対して、これまでは、5-ASA製剤や成分栄養療法、ステロイド、免疫調節剤と段階的に使用していくステップアップ療法が行われていましたが、最近では、初期より強力な治療を実施するトップダウン療法も行われるようになりつつあります。

とはいえ、抗TNFα抗体製剤の治療により効果が得られ、普通に食事ができて、学業も仕事も普通にこなす、あたりまえの生活が送られるような患者さんは7~8割程度というのが現実です。残り2~3割は、抗TNFα抗体製剤の効果が得られない、あるいは抗TNFα抗体製剤の効果が最初は得られていたが、徐々に得られなくなった患者さんです。そのような患者さんが、あたりまえの生活が送れるようにするためにはどうすればいいのか。それがまさにガイドラインを基本にしつつ、患者さん個々の病態やニーズ、ライフスタイルの違いなどを考慮したきめ細やかな対応になると思います。

そのためには、どのような工夫をなさっていますか。

当センターでは、IBDに造詣の深い医師、看護師、薬剤師、栄養士、放射線技師などがチームを組んで、それぞれの専門性をいかし、患者さんや家族と一緒に、「その人のクローン病の病状や日常生活に対して、最も有効な治療法は何か」を考え、きめ細やかに実践するようにしています。例えば、IBD専門の看護師が患者さん個々の悩みを聞き出し、それを医師が治療に反映させたり、IBD専門薬剤師が治療薬の効果や副作用を患者さんに説明することで、その服薬アドヒアランスを向上させたりといったことです。

現在、クローン病診療チームの医師としては、私を含めたIBD専門の医師3名(日比紀文、小林拓、筋野智久)のほか、他診療科と兼務になりますが、下部消化管疾患全般を専門としている内科医の渡辺憲明、芹澤宏(胃腸センター)、内視鏡専門医でもある中野雅(内視鏡センター)、外科医である金田宗久(外科、救急科)の6名が参加しています。

常に、患者さんに対してきめ細かな治療が行えるように、毎週1回、チームメンバー全員が集まって会議を行い、各専門職の役割分担やチーム医療のあり方、方向性などについて話し合いを重ねています。

●根治が目標だが、少なくとも、クローン病の患者さん「全員」があたりまえの日常生活を送れるようにしたい。
そのために、一般への知識の啓発と病診連携の促進にも力を注ぐ

ほかに、当センターが取り組んでいることを教えてください。
日比 紀文先生

かつては、原因不明の下痢で病院を転々とされたあげくに私のところに来られて、初めてクローン病だと診断がつけられた患者さんをしばしば散見していました。最近は、最初からクローン病疑いの精査・確定診断目的で、私に紹介されてくる患者さんが多くなっています。その背景には、「クローン病とは、どのような病気か」が、一般の人にも、一般の消化器内科医にもかなり浸透してきたことがあると感じています。

今後、さらに、当センターからIBDに関する多くの情報を発信し、一般の人や一般の消化器内科医を啓発し、クローン病に対する認知度を向上させ、その誤解を解き、クローン病を診療する医師の裾野を広げ、診療能力をレベルアップしていきたいと考えています。

「その人のクローン病に対して、最も有効な治療法は何か」を考え、それを提供し、あたりまえの日常生活を送ってもらえるようにするには、私たちの医療チームだけでなく、患者さんと家族、地域医療スタッフのクローン病に対する正しい知識も必要だからです。

今なお、クローン病のかつてのイメージしか知らず、初めて診断された時に、ひとりで落ち込んで悩んでいる患者さんがいらっしゃいます。家族も、そのイメージで患者さんに接し、それが患者さんを大きく傷つけることもあるようです。残念ながら、情報不足から、患者さんの日常生活を大きく制限する過去の治療を実践している医師もいます。こうした問題を解決していく必要があります。

また、現在、潰瘍性大腸炎は、当センターのような専門施設で確定診断後、病勢が落ち着けば、地域の診療所がフォローアップし、何か問題があれば、当センターのような専門施設で診療するという病診連携で診るケースが多くなりました。しかし、クローン病は、当センターのような専門施設にいったん紹介されると、確定診断後、寛解導入から寛解維持期になり、病勢がコントロールされるようになっても、地域の医療機関に戻ることがほとんどありませんでした。実際問題として、当センターのような専門施設で診療を受けることは、来院するにも受診するにも時間がかかります。私は、クローン病の患者さんでも潰瘍性大腸炎と同様に、病診連携を進めていき、地域全体で支えていくシステムをつくり、受診の負担も減らしていきたいと思っています。

誤った情報から患者さん自身も、家族や周りの人も、大変な病気になったと暗くなることのないよう、正しい情報を発信し、適切に治療する。普段は近所の病院でフォローしてもらいつつ、何かあれば私たちのところでしっかり治療する。そうしたことも、治療効果にプラスして、患者さんがあたりまえの日常生活を送ることに繋がると考えています。

めざすところは何ですか。

当センターでは、クローン病の根本原因を解明し、根本的な治療を確立して、クローン病の患者さんを完全治癒させることをめざしています。しかし、そこにたどりつくまでにはまだまだ時間を要すると思われます。

幸い、さまざまな治療薬が開発され治療が進歩した現在においては、かつて治療法が限られていた時代にみられたような「クローン病になったら、自由に食べたい物が食べられず、入退院を繰り返す生活で、この先の人生が不安だ」という暗いイメージはほぼなくなりました。抗TNFα抗体製剤ばかりでなく、既存の治療法をうまく組み合わせることにより、普通の人と変わらない生活を明るく楽しく送り、なかには健康感さえ感じる患者さんもみられるようになっています。ただし、今のところ、それを全員の患者さんで実現できていません。

そこで、当センターでは多職種によるチームで、これまで以上にきめ細やかに抗TNFα抗体製剤など新しい治療法と既存の治療法をうまく使いこなしていき、クローン病患者さん「全員」があたりまえの日常生活を送れるようになることをめざしています。

日比先生から患者さんへのメッセージ日比 紀文先生

クローン病の内科的治療は、ステロイドと成分栄養療法が主流だった時代から、5-ASA製剤や免疫調節剤、さらには抗TNFα抗体製剤が登場し、大きく進歩しました。成分栄養療法も飲みやすいように味が調整できるようになりました。手術手技も、以前のような侵襲の大きな開腹手術は少なくなり、低侵襲な腹腔鏡や内視鏡を用いた手術が主流になっています。手術戦略も、小範囲の腸管切除や狭窄部分だけを拡張する狭窄形成術が行われるようになっています。狭窄には、小腸内視鏡を用いて、お腹を切らずに拡張する方法も発達してきました。

このように大きく進歩してきた内科治療、外科治療を、医療チームと患者さん、家族、地域の医療スタッフがクローン病に対して正しい認識を共有し、良好なコミュニケーションをとりながら、患者さん個々にうまく合わせて使っていくことが重要です。こうすれば、根本治療が確立されていない今でも、クローン病のすべての患者さんが病勢をきわめて高いレベルでコントロールできるようになり、クローン病でない方と同じような生活を家庭でも、学校でも、会社でも送れるようになると、私は確信しています。

繰り返しますが、クローン病になったらこの先の人生が不安だと、決してネガティブに考えないでください。

また、たとえどうしても病勢がコントロールできず、入退院を余儀なくされているクローン病の患者さんに対しても、各患者さんの要望に対し、きめ細やかな治療を提供していく最善のチームと施設でありたいと思っています。

私たちと一緒に、クローン病でない方と同じあたりまえの日常生活を送れるよう前向きに治療を行ってまいりましょう。

(2013年8月現在)